Жизнь впереди » Вопрос-ответ

Наркотики и терапия

admin — Tue, 17 Nov 2009 10:29:01 +0000

Вопрос: Возник такой вопрос, касающийся употребления наркотиков и назначенной терапии. Понятно конечно, что все это ужасно, одно противоречит другому, что «хочешь жить, никаких психотропных и наркотиков» и т.д. Все это и так ясно. Но коль уже сложилось так, что тянуть с терапией нельзя, а бросить наркотики не получается, можно ли совмещать одно с другим? А если впоследствии придется лечь в больницу на лечение от наркомании, то, как быть в таком случае с терапией? Ведь нельзя же прерывать?
Ответ: Желательно не совмещать АРВТ с наркотиками, так как некоторые из них снижают или повышают концентрацию АРВ-препаратов. Если придется лечь в больницу, то в любом случае терапию прерывать нельзя.
В Кыргызстане лечение антиретровирусными препаратами доступно людям, употребляющим наркотики, в том числе и героин. Однако героин взаимодействует с антиретровирусными препаратами. Возможно, героин быстрее усваивается, вызывая симптомы отмены при использовании его вместе с ингибиторами протеазы и эфавиренцем. Лучший эффект от антиретровирусной терапии можно получить, если одновременно принимать заместительную терапию метадоном, которая помогает повысить приверженность. Взаимодействие антиретровирусных препаратов с метадоном имеет свои особенности. Некоторые антиретровирусные препараты повышают потребность в метадоне при заместительной терапии. В первую очередь, такое влияние оказывают невирапин и ифавиренц, чуть в меньшей степени – ритонавир и нелфинавир. В других случаях, сочетание ВААРТ с наркотиками гораздо опаснее. Так, в медицинской литературе описано нескольких смертельных случаях в результате сочетания ритонавира с амфетаминами («экстази») и с популярным наркотиком гамма-гидроксимасляной кислотой (Самсонит, «жидкий экстази») Резко замедляет метаболизм различных наркотиков-амфетаминов кетамина. Судя по всему, при употреблении марихуаны и гашиша серьезных взаимодействий с ВААРТ не наблюдается. Все это означает, что врачу необходимо открыто обсудить с больным вопрос о приеме наркотиков до начала терапии.

На вопросы отвечает – Тостоков Эркинбек Токтосунович

Обсудить на форуме - (1) Сообщения(ий)

Почему отменили профилактическую терапию туберкулёза изониазидом в рамках ДОТС+?

admin — Wed, 30 Sep 2009 01:16:47 +0000

На вопросы отвечает – Карлос Перес – врач педиатр, эксперт по сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ, Национальный Еврейский Центр, г. Денвер, США и г. Богота, Колумбия

ОТВЕТ:
ВОЗ расширил программу «ДОТС» в 1998 году и включил ведение пациентов с MDR-Tb (т.е. с множественной лекарственно-резистентной формой туберкулёза). Программа стала называться «ДОТС Плюс».
Относительно превентивной терапии контактных пациентов с носителем MDR-Tb, единственная схема химиопрофилактики, которая была изучена, основана на изониазиде, а также, в меньшей степени, на рифампине/рифампицине. Поскольку MDR-Tb по определению резистентен к обоим указанным препаратам, то очень маловероятно, что использование таких агентов для лечения латентной инфекции, вызванной штаммом MDR-Tb, предотвратит развитие активного туберкулёза.
Пациенты – контактировавшие с носителем MDR-Tb, и у которых был диагностирован латентный туберкулёз, могут даже не иметь того же самого штамма. Фактически, только некоторые из них могут быть заражены штаммом, чувствительным к изониазиду, особенно в населенных сообществах, где могут циркулировать различные штаммы туберкулёза (например, на предприятиях, в школах, в домах). Исследования туберкулёза в населенных сообществах выявили, что только от половины до двух третей жителей имеют один штамм Tb (определено при генетическом тестировании).
Близкие контакты пациентов с множественной лекарственно-резистентной формой туберкулёза должны клинически наблюдаться в течение, как минимум двух лет. При развитии активной формы, рекомендуется своевременное начало схемы лечения для множественной лекарственно-резистентной формы туберкулёза. На основании имеющихся в настоящее время данных, ВОЗ не рекомендует универсальное использование медикаментов второй линии для химиопрофилактики контактных с MDR-Tb больным. Однако некоторые эксперты могут рекомендовать схему химиопрофилактики (состоящую, например, из двух агентов) подобранную на индивидуальной основе, для пациентов с высоким риском развития активного туберкулёза, особенно в диссеминированной форме.

Обсудить на форуме - (1) Сообщения(ий)

Почему туберкулёз у ВИЧ инфицированных так сложно диагностировать на ранних стадиях?

admin — Tue, 29 Sep 2009 12:03:56 +0000

ОТВЕТ:
Если честно, то главная причина заключается в отсутствии диагностического теста для подтверждения наличия активного туберкулёза на ранних стадиях. В большинстве сообществ во всем развивающемся мире, к несчастью, микроскопия (мазка мокроты) до сих пор является основой для диагностики пульмонального Tb (лёгочного туберкулёза). Когда у пациента появится положительная реакция по мазку, это означает, что к тому времени он уже прошёл раннюю стадию заболевания. Такая задержка особенно характерна для пациентов с олигобациллярными заболеваниями (т.е. при наличии малого количества бацилл), например дети или ВИЧ-инфицированные взрослые. И даже в этом случае, при наличии культуры в жидкой среде (например, BACTEC MGIT), очень трудно микробиологически подтвердить пульмональный туберкулёз у более чем 40% детей с клинически вероятным интраторакальным (внутригрудным) туберкулёзом.
Правдой является и то, что пациенты с иммунными нарушениями имеют атипичные или неспецифичные клинические и радиологические проявления пульмонального Tb (и еще более часто экстра пульмональную / внелёгочную форму туберкулёза, которую ещё труднее диагностировать). Однако всё же главный барьер в ранней диагностике – это отсутствие точного диагностического теста, конечно, при условии, что туберкулёз хотя бы рассматривали как возможность при постановке дифференциального (различительного) диагноза.
До того как появятся высокоточные диагностические тесты на Tb (такие как серологический и ПЦР на ВИЧ), нам всем придётся и дальше полагаться на комбинацию диагностических критериев и факторов риска (эпидемиологических и медицинских), которые мы используем в настоящем времени для оценки и определения степени вероятности заболевания у взрослых, и на клиническую диагностику у детей (в соответствии с критериями ВОЗ 2006 г). Каждый, отдельно взятый фактор не очень специфичный или критичный сам по себе, но когда они все складываются вместе, вероятность увеличивается, и может быть проведена ранняя своевременная диагностика.

Обсудить на форуме - (1) Сообщения(ий)

Ребёнку назначили АРВ терапию, ребёнок потерял аппетит, потерял 2-3 или больше килограмм в весе. Можно ли снизить дозу АРВ-препаратов?

admin — Mon, 28 Sep 2009 10:00:50 +0000

На вопросы отвечает – Доктор Бенджамин Янг, Хелс Коннекшнз Интернэшнл, г. Денвер, США

ОТВЕТ:
Вообще, дозу АРВ-препаратов по причине побочного эффекта снижать нельзя – это только подвергнет пациента субоптимальному (недостаточному) уровню АРВТ и повысит возможность выработки устойчивости пациента к данным препаратам, и, соответственно, к неблагоприятному результату лечения. Но с другой стороны, у детей доза АРВ-препаратов рассчитывается на основе веса пациента. И если вес ребёнка значительно уменьшился, дозу всех назначенных препаратов следует пересчитать соответственно. Как отмечалось в предыдущих ответах, при такой потере аппетита и веса должно быть немедленно проведено полное медицинское обследование, в том числе на предмет новых осложнений при лечении или токсичности назначенных препаратов.

Обсудить на форуме - (1) Сообщения(ий)

Почему у моего ребёнка такая аллергия на невирапин – мелкая сыпь, переходящая в крупные болячки и язвы? Что нам с этим делать?

admin — Thu, 24 Sep 2009 11:00:44 +0000

На вопросы отвечает – Доктор Бенджамин Янг, Хелс Коннекшнз Интернэшнл, г. Денвер, США
ОТВЕТ:
По-видимому, данный ребёнок имеет сильную аллергию на невирапин – однако невирапин вызывает аллергическую реакцию только в первые недели лечения. Именно по этой причине назначается небольшая начальная доза невирапина на первые 14 дней и увеличивается в последствии (это применимо только к невирапину, к другим АРВ-препаратам – нет). Аллергическая реакция на невирапин обычно ассоциируется с лихорадкой/температурой и сыпью. Может также иметь место печёночная токсичность или повреждение печени. Слабая сыпь при невирапине появляется примерно у 15-20% пациентов и часто проходит со временем при продолжении лечения; сильная сыпь, к счастью, встречается реже, но в этом случае лечащие врачи должны наблюдать пациента постоянно, и в случае крайней необходимости прервать лечение. Печёночная токсичность (часто связанная с болью в брюшной полости или разлитием желчи) имеет место не более чем у 4% лиц. Подобная сильная реакция характерна скорее для пациентов с более высоким уровнем CD 4 (CD4>400 у мужчин и CD4 >250 у женщин). В самых тяжёлых случаях, любое антиретровирусное лечение следует прекратить до прохождения сыпи; позже АРВ лечение можно продолжить альтернативным препаратом (например, эфавиренз/efavirenz или ингибитором протеазы) заменой невирапину. Если имеется подозрение на аллергическую реакцию, вызванную невирапином, то невирапин пациенту нельзя назначать вновь ни в коем случае. Повторное назначение невирапина может вызывать сильнейшие осложнения, включая печёночную недостаточность.

ВОПРОС. Пациент принимает АРВ препараты. Мы также назначили антибиотики (недорогие и имеющиеся в наличии): бисептол и тетрациклин. Можно ли их заменить другими антибиотиками?

admin — Wed, 23 Sep 2009 06:53:30 +0000

На вопросы отвечает – Доктор Бенджамин Янг, Хелс Коннекшнз Интернэшнл, г. Денвер, США

ОТВЕТ:
Различные антибиотики играют различную медицинскую роль. Бисептол, или триметоприм/сульфаметоксазол, также известный как Бактрим, Септра или Котримоксазол (Biseptol trimethoprim/sulfamethoxasole, also known as Bactrim, Septra or Cotrimoxazole) используется как антибиотик общего действия, а у ВИЧ инфицированных пациентов, в том числе, для профилактики пневмоцистной пневмонии и токсоплазмозного энцефалита. Этот препарат является высокоэффективным средством и рекомендован для всех пациентов со СПИДом, или у кого CD4 менее 200. Есть альтернативные медицинские препараты для профилактики непосредственно пневмоцистной пневмонии, такие как дапсон (диафенилсульфон) и атоваквон (dapsone, atovaquone). С другой стороны, тетрациклин, возможно, назначен указанному пациенту для общей профилактики. Без дополнительной информации о цели назначения тетрациклина, очень трудно подобрать подходящую альтернативу.

Обсудить на форуме - (1) Сообщения(ий)

На юге Кыргызстана выявлено более 150 детей, многие в возрасте до 3 лет, которые были инфицированы в больнице (расследование показало внутрибольничное инфицирование из-за использования грязных медицинских инструментов). Многие из этих детей получают АРВ терапию. Некоторые женщины (большинство из тех, с кем мы связывались) имеют одинаковые постоянные проблемы. У детей на АРВТ (принимают невирапин сироп или зидовудин, или комбинацию невирапина с антибиотиками) почти постоянно высокая температура – до 39oC, сыпь, тошнота и рвота. Дети болеют почти всё время, некоторые матери сообщают, что их дети НЕ болеют всего 3-5 дней в месяц. 3-х летние дети выглядят как 8-месячные младенцы. Чем это может быть вызвано?

admin — Tue, 22 Sep 2009 01:49:49 +0000

На вопросы отвечает – Доктор Бенджамин Янг, Хелс Коннекшнз Интернэшнл, г. Денвер, США

ОТВЕТ:
Ситуация ужасная и явно требует внимания к выполнению стандартов профилактики нозокомиальной (внутрибольничной) передачи ВИЧ и других инфекций. Я дам ответ по поводу лечения заражённых детей, предполагая, что дети с указанными проблемами принимают невирапин, зидовудин А ТАКЖЕ ламивудин – то есть схему лечения в соответствии со стандартами ВОЗ. Мне очевидно, что здесь что-то неправильно, если ребёнок болен большую часть времени и имеет постоянную температуру, сыпь и тошноту. Очень трудно дать точный ответ без формального осмотра пациента: температура у ВИЧ-инфицированного ребенка может вызываться многими причинами, начиная от самого ВИЧ, осложнениями при СПИДе (туберкулёз, криптококк – род дрожжеподобных грибов, цитомегаловирус), до злокачественных опухолей (лимфома) и реакции на лекарства (аллергия на АРВ и другие препараты). Если пациент действительно регулярно принимает антеретровирусные препараты, то я очень беспокоюсь о возможном неблагоприятном исходе лечения (вирусологического и клинического). Лучше всего это можно определить при помощи вирусной нагрузки ВИЧ в плазме; но это зачастую невозможно выполнить в развивающихся странах. Заменить этот анализ отчасти можно измерением CD4 и выявлением изменений, если таковые есть. Неблагоприятный исход лечения может также объясняться 3 или 4 стадией по определению ВОЗ.
Далее, такое замедление роста ребёнка, которое вы приводите, это экстремальный случай. Это может быть результатом какого-либо медицинского осложнения или неблагоприятным исходом лечения, как я указывал выше. Применительно к Кыргызстану или Таджикистану причиной также может являться неоднократно отмеченное недостаточное питание. Я бы порекомендовал лечащим врачам изучить вопрос наличия постоянного адекватного питания пациентов.

Обсудить на форуме - (1) Сообщения(ий)

На юге Кыргызстана отмечается ряд случаев, когда женщины могли заразиться от своих грудных детей, в основном, во время кормления грудью.

admin — Mon, 21 Sep 2009 01:52:54 +0000

На вопросы отвечает – Доктор Бенджамин Янг, Хелс Коннекшнз Интернэшнл, г. Денвер, США

ОТВЕТ:
Передача ВИЧ от ребёнка к матери, в общем, считается крайне необычным явлением. Хотя теоретически и биологически такая вероятность есть. Итальянское исследование вспышки заболеваемости среди детей в Ливии касалось исследования этого вопроса (Visco-Comandini, JAMA. 2005; 294:2301-2302). Этот молекулярно-генетический анализ пар мать-ребёнок (при ВИЧ-серонегативном отце) предполагал, что могла иметь место передача ВИЧ от ребёнка к матери, возможно, во время кормления.
Что касается Кыргызстана, конечно, важно сначала определить ВИЧ-статус отца, и, наверное, ещё более важно безо всякой критики оказать поддержку всем выявленным пациентам и членам их семей – независимо от того, как пациент приобрёл (или думает, что приобрёл) ВИЧ.
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/294/18/2301

Обсудить на форуме - (1) Сообщения(ий)

Как лучше всего принимать антиретровирусные препараты – есть ли разница в качестве препаратов в таблетках и в виде сиропа (для детей)?

admin — Sat, 19 Sep 2009 06:07:53 +0000

На вопросы отвечает – Доктор Бенджамин Янг, Хелс Коннекшнз Интернэшнл, г. Денвер, США

ОТВЕТ:
Если используется лекарственные препараты, одобренные ВОЗ, то в формуле таблеток и эликсира (сиропа) значительной фармакологической разницы нет.Могут иметься факторы, относящиеся к пациенту, такие как способность придерживаться режима с определённой дозировкой, способность глотать таблетки, или вкус эликсира, который может повлиять на выбор препарата.

Обсудить на форуме - (1) Сообщения(ий)

Каковы особенности питания детей при антиретровирусной терапии?

admin — Fri, 18 Sep 2009 01:41:50 +0000

На вопросы отвечает – Доктор Бенджамин Янг, Хелс Коннекшнз Интернэшнл, г. Денвер, США

ОТВЕТ:
Адекватное питание – это очень важная часть развития ребёнка. Факты показывают, что есть связь между недостаточным питанием (по количеству калорий, белка и микроэлементов) и плохим иммунитетом. Учитывая сказанное, следует отметить важность того, чтобы все ВИЧ-инфицированные дети получали адекватное питание. Это не банальная рекомендация: во многих странах, в том числе и в Кыргызстане, некоторые люди имеют очень бедный рацион.

Для ВИЧ-положительных детей особенных рекомендаций по существу нет, и, соответственно нет необходимости увеличивать количество белка в обычном сбалансированном рационе (который должен составлять 12-15% от всего рациона). Однако у детей с ВИЧ часто наблюдается непереносимость лактозы, или белка в коровьем молоке. Если у ребёнка сильная диарея, можно рекомендовать замену молока на продукты, не содержащие лактозу.

Относительно питания новорожденных и детей ВОЗ рекомендует следующее:

Необходимо проводить наблюдение, ежемесячно для младенцев и каждые три месяца для детей старше (1 года), и определять следующее:
- режим питания
- частота кормления, его длительность и количество съеденного
- адекватность рациона
- работа кишечника и мочевыводящей системы
- жалобы и сообщаемые проблемы.

Детей следует взвешивать и измерять при каждом осмотре в клинике:
- использовать одну шкалу измерения при каждом посещении
- измерять длину/рост ребёнка в лежачем положении
- измерять длину/рост ребёнка >2 лет в стоячем положении
- измерять окружность головы (максимальную)
- следует учесть пол и возраст
- параметры роста изобразить в таблице/схеме.

Если ребёнку необходимо особенное внимание из-за проблем с ростом или специализированного питания, осмотр следует проводить чаще.

И последнее. Следует помнить, что устойчивое уменьшение роста ребёнка, несмотря на адекватный рацион питания (и если нет другого объяснения) приводит к выводу о неправильном клиническом или антиретровирусном лечении.

Обсудить на форуме - (2) Сообщения(ий)